中國免疫細胞治療產品臨床試驗技術指導原則 (試行)

中國國家藥品監督管理局藥品審評中心

2021年2月

 

目  錄

一、概述 ………

(一)前言……..

(二)目的和適用範圍 ………

(三)免疫細胞治療產品的特性 ….

二、臨床試驗設計 …

(一)一般考慮…

1、受試人群 …..

2、受試者保護和臨床安全性 ..

3、個體化治療產品的特殊考慮 ….

(二)探索性臨床試驗 …

1、探索性試驗的目的 …..

2、劑量探索和劑量遞增 ….

3、對照設計 …..

4、給藥間隔 ….

5、藥代動力學(PK)和藥效學(PD)研究 .

(三)確證性臨床試驗 …

1、對照和設盲 ….

2、療效和安全性 …

三、臨床試驗結束後研究 ….

(一)臨床試驗受試者的長期隨訪 …

(二)上市後研究或監測 …

參考文獻 ….

 

一、概述

(一)前言

2017年,原國家食品藥品監督管理總局發佈《細胞治療產品研究與評價技術指導原則(試行)》,對細胞治療產品按照藥品管理相關法規進行研發時的技術要求進行了總體闡述。該指導原則發佈以來,細胞治療產品的研發和註冊申報數量明顯增加,特別是免疫細胞治療產品。

免疫細胞治療是利用患者自身或供者來源的免疫細胞,經過體外培養擴增、活化或基因修飾、基因編輯等操作,再回輸到患者體內,激發或增強機體的免疫功能,從而達到控制疾病的治療方法,包括過繼性細胞治療(adoptive cellular therapy,ACT),治療性疫苗等。根據作用機制的不同,目前的細胞免疫治療研究類型主要包括:腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TILs)、嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor modified T cells,CAR-T)以及工程化T細胞受體修飾的T細胞(T-cell receptor-engineered T cells,TCR-T)等,此外,還存在基於自然殺傷細胞(natural killer cells,NK)或樹突狀細胞(dendritic cells,DC)等其它免疫細胞的治療方法,如細胞因數誘導的殺傷細胞(cytokine-induced killer cells, CIK)等。

當免疫細胞治療產品進入臨床試驗時,應遵循《藥物臨床試驗品質管制規範》(GCP)、國際人用藥品註冊技術協調會(ICH)E6等一般性原則要求。同時,免疫細胞治療產品的細胞來源、類型、體外操作等方面異質性較大,治療原理和體內作用等相較傳統藥物更加複雜。為了獲得預期治療效果,免疫細胞治療產品可能需要通過特定的操作措施、給藥方法或聯合治療策略來進行給藥。嚴謹科學的臨床試驗對保障受試者安全、產生可靠的臨床試驗資料至關重要,鑒於免疫細胞治療產品特殊的生物學特性,在臨床試驗研究中,需要採取不同於其他藥物的臨床試驗整體策略。因此,在上述指導原則的框架下,有必要進一步細化免疫細胞治療產品開展臨床試驗的技術建議,以便為藥品研發註冊申請人(以下簡稱申請人)及開展藥物臨床試驗的研究者(以下簡稱研究者)提供更具針對性的建議和指南。

(二)目的和適用範圍

本指導原則適用於以在國內註冊上市為目的,按照《藥品管理法》、《藥品註冊管理辦法》等藥品管理相關法規進行研發和註冊申報的免疫細胞治療產品,旨在為該類產品開展臨床試驗的總體規劃、試驗方案設計、試驗實施和資料分析等方面提供必要的技術指導,以最大程度地保障受試者參加臨床試驗的安全和合法權益,並規範對免疫細胞治療產品的安全性和有效性的評價方法。

對於經過基因修飾或編輯的免疫細胞治療產品如CAR-T和TCR-T等,還兼具基因治療產品的特性。本指導原則的目的不是對其監管屬性或分類進行認定,而是基於現有認識,對免疫細胞治療產品開展臨床試驗時若干技術問題的建議和推薦,內容不具有強制性,隨著研究和認識的深入,本指導原則內容將繼續修訂和完善。鼓勵申請人適時與藥品審評中心就具體試驗方案的設計、實施及結果等進行溝通。

(三)免疫細胞治療產品的特性

免疫細胞治療產品的特徵與傳統藥品有顯著區別,例如: 起始原材料來源多樣(如自體來源、同種異體來源等);採集(如血細胞單采、從腫瘤組織中分離腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)等)和製備工藝複雜(如細胞篩選和純化、抗原孵育、體外活化、基因修飾或編輯等);製備失敗或延遲可能導致受試者無法按計劃接受治療;運輸和儲存條件要求高;自體來源的產品高度個體化,製備規模有限、品質研究和品質控制難度較大;往往需要伴隨用藥(如淋巴細胞清除等預處理)等。

 臨床前動物實驗資料外推存在局限性並受多種因素影響,如選擇的動物模型、給藥途徑、起始劑量、生物分佈、免疫應答、脫靶效應以及致瘤性等;

不良反應的發生率、持續時間和嚴重性、細胞在人體內增殖存活和免疫原性的不確定性;

複製型病毒(replication competent lentivirus/retrovirus, RCL/RCR)、遺傳毒性、致瘤性的不確定性;

基於免疫細胞在體內可能長期存活和持續作用,需要長期的療效和安全性隨訪;

 

不同類型免疫細胞治療產品製備工藝的複雜程度、體內生物學特性存在顯著差異,在臨床應用中的安全性風險也有明顯不同。非同源性異體使用、外源基因片段的導入、體外誘導/擴增、全身性作用等因素均可能影響細胞回輸後的生物學特性。較複雜的體外操作、培養過程使用多種外源因數或試劑等均可能增加細胞質量控制的難度,進而增加臨床應用的安全性風險。例如,CIK的製備工藝和外源性干預相對簡單,耐受性總體良好。相比之下,CAR-T細胞體外操作的複雜性遠高於DC-CIK,在明顯增強T細胞體內殺傷作用的同時,細胞因數釋放綜合症(cytokine release syndrome,CRS)、免疫效應細胞相關神經毒性綜合征(Immune Effector Cell-associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS)和/或噬血細胞綜合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)等嚴重不良反應的發生風險也相應增加。

免疫細胞治療產品的作用方式與其他類型藥品有明顯差異,因此,設計臨床試驗時需考慮這類產品的特點,並結合既往臨床經驗和國內外臨床研究進展,及時完善試驗設計和風險控制方案。

二、臨床試驗設計

(一)一般考慮

1、受試人群

選擇臨床試驗的受試人群應充分考慮預期獲益和潛在風險,在不同的臨床研究階段,應利用可獲得的研究證據分析受試者的獲益-風險預期。在免疫細胞治療產品的早期臨床試驗中,可依據作用機制、臨床前研究資料及既往人體研究和應用經驗等估計潛在獲益和風險,臨床前研究選擇的動物模型應可以向人體進行可借鑒的、可預測的外推。

(1)健康志願者

免疫細胞治療產品在體內的存活和作用持續時間較長,除存在短期安全性風險外,長期安全性風險尚不明確,且細胞採集和產品給藥往往需要有創操作,可能增加受試者的安全性風險,因此,免疫細胞治療產品的臨床試驗通常不考慮在健康志願者中進行。

(2)疾病分期或嚴重程度

選擇免疫細胞治療產品臨床試驗的受試人群時,疾病分期或嚴重程度是最重要的考慮要素之一。考慮到疾病嚴重程度更重或更晚期的受試者對免疫細胞治療風險的接受度更高,或者其病情更能支持承擔風險的合理性。因此,申請人經常將早期試驗的入組受試者限制在疾病嚴重程度更重或分期更晚的受試者中。但在某些情況下,選擇疾病分期較早或嚴重程度更輕的受試者可能更適當。例如,當出現療效的時間與細胞輸注時間之間的間隔較長時,選擇晚期或病情嚴重的受試者可能不利於有效性的觀察,在不顯著增加受試者的安全性風險的情況下,申請人可能考慮在較早期或病情更輕的受試者中進行臨床試驗。

對於自體來源的免疫細胞治療產品,病情進展迅速的晚期或病情嚴重的受試者可能無法採集到合格的製備原材料、或無法製備出符合標準的細胞產品、或無法等待免疫細胞治療產品的製備時間(通常需要數周),或無法耐受製備或給藥所需進行的有創操作(如血細胞單采)或合併用藥(如淋巴細胞清除)。因此,在決定臨床試驗中研究的疾病嚴重程度之前,必須先考慮對受試者所造成風險的預期性質和嚴重程度,以及這些風險在不同分期或嚴重程度疾病中的影響。

此外,在選擇研究人群時,還應考慮試驗結果的可評價性。病情複雜的受試者可能存在干擾結果分析的不良事件,或正在接受基礎疾病相關的伴隨治療,這可能導致安全性或有效性資料難以解讀。如果最終目標人群是病情較輕的患者,在患有重度或晚期疾病的受試者中進行試驗時,可能無法獲得足以滿足獲益-風險評價所需的安全性及有效性資訊。

因此,在免疫細胞治療產品的臨床試驗中,選擇納入特定疾病研究的適當受試者時,應結合產品作用特點、疾病嚴重性和病情進展、未滿足的臨床需求和現有治療選擇等多個因素綜合考慮。

(3)兒童及青少年受試者

對於納入兒童及青少年受試者的臨床試驗,在開展試驗前,應獲得同一試驗產品來自成人受試者的安全性和耐受性資料。如果申請人擬在無成人安全性或療效研究的情況下進行兒童試驗,應提供不首先開展成人研究的依據。

(4)其他考慮

對於某些特定產品類型,在選擇受試者人群時還存在其他方面的考慮。例如,對於治療性癌症疫苗,可能須識別相應靶抗原的表達。對於經過基因修飾的免疫細胞治療產品,對載體或外源基因表達產物的既存抗體可能影響產品的安全性或有效性;因此,早期臨床試驗中應對存在這類抗體的受試者的安全性和有效性進行分析,為後期臨床試驗受試者的選擇提供參考。

對於安全性風險較高的免疫細胞治療產品,一般不考慮納入孕婦或準備妊娠的育齡期受試者(包括其伴侶準備妊娠的男性受試者)。受試者在臨床試驗期間應採取必要的避孕措施,並且有生育潛能的受試者在研究過程中需要採取高效避孕措施。此外,某些特定免疫細胞治療產品的表面標誌物可能與受試者體內的異常組織或細胞具有一定程度的相似性和交叉性(例如,正常T細胞與起源於胸腺或具有T細胞表面標誌物的惡性腫瘤細胞),如果採集外周血細胞時混有異常細胞,且製備過程無法完全分離,則可能影響產品的安全性和有效性,因此,在該類臨床試驗中,應考慮排除外周血或骨髓高度受累的受試者。

2、受試者保護和臨床安全性

(1)受試者篩查

部分免疫細胞治療產品的臨床試驗存在的風險顯著、且獲益不確定。因此,這類產品的臨床試驗往往僅入組對現有治療手段缺乏應答或沒有其他治療方法可供選擇的受試者。對於這類臨床試驗的設計,應制定相應操作程式,確保每例受試者在篩查時經過充分評估,並符合臨床試驗的入組標準,試驗設計中應包括這些評估措施的具體資訊。如果免疫細胞治療產品的製備及給藥程式需要血細胞單采、淋巴細胞清除預處理或人組織相容性抗原(HLA)配型等程式,試驗方案中還應明確受試者在單采前、預處理前和細胞治療產品回輸前的安全性標準和評估程式,以降低受試者參加臨床試驗的風險。

在某些免疫細胞治療產品的臨床試驗中,受試者入組時可能正在接受針對適應症或其他疾病的治療。如果受試者在臨床試驗期間需要暫停現有治療、或改變現有治療藥物的劑量或給藥頻率,申請人應謹慎評估暫停或改變現有治療可能導致受試者病情進展的風險,以及試驗產品預期產生的臨床獲益。只有預期臨床獲益顯著高於暫停或改變現有治療的疾病進展風險時,才考慮採用該試驗方法,同時有必要制定詳細的補救治療方案,避免延誤或加重受試者的病情。

(2)不良反應處理

免疫細胞治療產品的臨床安全性受細胞類型、作用活性、靶抗原選擇、是否經過基因修飾等多重因素影響,不良反應的發生時間和嚴重性也與細胞在體內的存活、增殖和分佈等特徵密切相關。在臨床試驗方案中需根據產品特點,針對臨床試驗中可能出現的安全性風險,制定全面、可操作的風險控制方案,對具體風險的預防、監測、識別、診斷、處理和預後隨訪等進行詳細描述。

細胞免疫療法正處於快速發展期,對於其安全性風險的認識和處置能力也在不斷完善,建議申請人及時參考國內外最新的臨床共識或重要研究,以及時更新完善其風險控制措施,提高試驗方案的科學性和合理性。例如,國內外研究者對CAR-T細胞治療相關的常見不良反應,如CRS、ICANS、或HLH等積累了較豐富的臨床經驗,其分級和處置方法也在國內外研究者中達成很多共識,對於有效控制臨床試驗中的安全性風險有重要的借鑒價值。

(3)研究者培訓和程式記錄

有些細胞免疫治療有較高的安全性風險,研究者的臨床經驗和技能水準對及時發現和處理不良事件起關鍵作用,並可能需要重症監護等相關科室的配合支持。對於涉及複雜給藥程式或需經特殊培訓的遞送方式,如瘤內或局部給藥,操作人員的技能水準也可能影響產品的安全性和療效。

當研究者和操作人員的臨床經驗和技能可能影響產品的安全性和有效性時,申請人應對研究者和操作人員培訓、研究或熟練度水準規定最低要求。某些情況下(例如多中心臨床試驗),對操作人員進行特定給藥及治療程式的培訓可能降低給藥或治療過程的變異,有助於研究結果的解讀。詳細的書面標準操作規程(SOP)也可能有助於確保產品給藥的安全性和一致性。仔細記錄給藥過程和後續觀察有助於識別研究者和操作人員對方案的依從性,還有助於分析操作或治療差異與臨床結局之間的相關性,並識別可能的操作或治療優化。

(4)試驗停止規則

由於免疫細胞治療產品臨床試驗中的不良反應發生率或嚴重程度存在很大的不確定性,這些產品的試驗方案應包括試驗停止規則,以控制面臨風險的受試者人數及單個受試者面臨的風險程度。試驗停止規則通常規定事件(如受試者在研究期間出現可檢出的有複製能力的慢病毒(RCL)、嚴重不良事件或死亡)的嚴重性或發生頻率,達到後將暫停入組和給藥,直至情況得到評估。基於評估結果,可能需要修訂臨床研究方案以降低受試者的安全風險。修訂內容可能包括入組標準的變化(例如排除出現特定不良事件風險較高的受試者),或者劑量降低、產品製備或給藥方式的調整、或監測方案的改進等。在研究方案進行調整改進以後,可能能夠在確保安全性的前提下恢復試驗。

因此,試驗停止規則不一定終止試驗。合理設計的停止規則允許申請人和研究者評估和解決在試驗過程中識別的風險,確保受試者風險維持在合理水準。建議申辦方建立資料監察委員會,在方案中規定資料監察委員會審核資料的時間點,並做出暫停、停止或繼續研究的建議。

3、個體化治療產品的特殊考慮

很多免疫細胞治療產品製備過程高度個體化,需要為每例受試者單獨製備,製備過程可能需要數周或更長時間。受試者在首次採集組織或細胞時符合研究入組標準,但在計畫的給藥時間可能不再符合這些標準。例如,受試者的病情可能在產品製備期間惡化,導致無法耐受試驗程式或預計存活時間不超過研究持續時間。入組標準中應考慮這類因素,降低受試者無法按計劃接受細胞回輸的可能性,並制定受試者接受產品輸注需滿足的條件。

如果產品製備出現問題,可能導致受試者失去治療機會。臨床試驗過程中出現製備失敗時,深入分析失敗原因及導致失敗的受試者因素非常重要,這些分析可能有助於改善後續試驗的受試者篩選標準,降低製備失敗概率。應針對製備失敗制定補救治療方案,改進後續臨床試驗設計。為了降低製備問題對受試者造成的影響,在確定免疫細胞治療產品可用之前,不應對受試者進行高風險的回輸前處理(例如淋巴細胞清除預處理)。

研究方案還應明確規定,對於製備失敗無法按計劃給藥的受試者,是否再次嘗試製備和治療,以及是否將增加入組,以替換未接受治療的受試者,以滿足方案預設的接受規定劑量治療的患者數量。不能按計劃治療是臨床試驗可行性評估的一部分,也可能是一個重要的試驗終點,應制定計畫統計未能治療的受試者比例,分析未能進行產品給藥的原因,並評估未能給藥對受試者造成的後果。

很多免疫細胞治療產品的製備環節和給藥過程需要專門的設備和操作程式,產品的保存、轉運和使用過程也與其他藥物有顯著差別,需要在臨床試驗過程中持續評估各製備和給藥程式的可行性,發現產品供應和保障程式中存在的問題。如果臨床試驗過程中出現製備放行或運輸等環節出現問題導致的不良事件,申請人應及時停止臨床試驗,完善或改進製備、質檢、運輸以及回輸前檢驗等操作程式,在改進措施未得到充分驗證前,不應恢復開展臨床試驗,以保障受試者參加臨床試驗的安全性。

(二)探索性臨床試驗

1、探索性試驗的目的

(1)安全性和耐受性

早期探索性試驗,尤其是首次人體試驗,主要目的是安全性和耐受性。安全性評估包括對潛在不良反應性質和發生率的評估及其與劑量之間關係的估計。免疫細胞治療產品的探索性試驗設計,通常還會考慮不同於其他藥品的臨床安全性問題(短期安全性如CRS、ICANS,長期或遲發性不良反應,外源基因隨機整合到細胞基因組形成插入突變,導致成瘤性和惡性轉化等)。

最大耐受劑量(maximum tolerance dose, MTD)通常通過劑量遞增設計實現。細胞治療產品可接受的毒性或不良反應的嚴重程度,會基於疾病的嚴重性和獲益風險預期進行判斷,申請人應在研究方案中明確探索方法。

對於免疫細胞治療產品,可以通過劑量探索確定其生物學活性範圍或最佳有效劑量,如果在較低劑量水準可以觀察到穩定的生物學活性或臨床獲益,申請人可能不必要確定MTD。此外,很多免疫細胞治療產品受製備及運輸等實際情況的限制,僅能達到特定的暴露量範圍,臨床試驗中可能只能觀察部分劑量水準的安全性特徵,而無法確定MTD。但須認識到,早期研究往往難以準確估計產品的有效推薦劑量,申請人需仔細評估早期研究未能確定MTD對後續試驗的影響。原則上確證性臨床試驗劑量不應超出探索性研究的劑量範圍。

如果免疫細胞治療產品擬與其他藥物或治療方法聯合治療,有必要通過探索性試驗觀察聯合治療的安全和耐受性,以及其他藥物或治療方法對免疫細胞治療產品體內活性、增殖或存活、給藥頻率等的影響。

(2)體內活性評估

探索性試驗的一個常見次要目的是對產品活性進行初步評估,例如,細胞在體內的增殖存活和生物分佈(如藥代動力學)、藥效學活性(如產品回輸後的細胞因數水準)、免疫原性、有效性如腫瘤緩解或其他類型的臨床改善等,用以改善後續臨床研究計畫。

2、劑量探索和劑量遞增

(1)起始劑量的估算

首次人體試驗的起始劑量,通常基於非臨床安全性研究結果。與小分子或生物大分子藥物相比,免疫細胞治療產品的非臨床研究方法受到多種因素影響,例如動物模型的選擇、免疫應答的種屬差異等,對人體安全起始劑量的預測可能不如其他藥物精確。如果有可用的動物實驗或體外資料,可能有助於判斷起始細胞劑量的風險水準。

如果有同靶點同機制的同類或相關產品的既往臨床經驗(即使採用不同給藥途徑或不同適應症),也有助於臨床起始劑量的選擇。

(2)免疫細胞治療產品的劑量描述

很多免疫細胞治療產品的細胞組成並非均一,往往包含多種類型的細胞,起主要治療作用的可能是其中一種細胞類型,但不良反應可能受同一產品中其它類型細胞的影響。在描述免疫細胞治療產品的劑量時,需要考慮產品的特定屬性,例如細胞類型和來源(自體與同種異體來源等)、轉導效率、單個細胞的載體平均拷貝數和細胞活力、效價和生物學活性等。

在尚無法明確不同細胞亞群對活性作用或不良反應的影響時,明確終產品中的細胞亞群和所占比例,並比較不同細胞亞群對臨床結局的影響,可能有助於識別與產品安全性和有效性最相關的細胞亞群。當產品預期的活性成分可以明確時,申請人往往選擇最能代表預期活性的特定細胞亞群來描述產品劑量,例如,很多導入外源基因的免疫細胞治療產品中的載體陽性細胞數。在這種情況下,申請人還應描述載體陽性細胞數與其它細胞成分的比例,並分析轉導效率對患者安全性及有效性的影響。

(3)劑量遞增

在惡性腫瘤患者中開展早期探索性臨床試驗時,申請人經常選擇3+3、改良毒性概率區間(mTPI)和貝葉斯最優區間(BOIN)等設計。對於首次開展人體臨床研究的免疫細胞治療產品,在選擇劑量探索試驗每個劑量組的樣本量以及組間劑量增幅時,還應考慮非臨床研究及類似產品的臨床經驗中劑量變化對受試者安全性和有效性的影響。在開展除惡性腫瘤外其他適應症的臨床研究時,每一劑量水準的受試者數量還應考慮不同適應症人群對風險的可接受程度,或者安全性的評價要求,可能需要通過更大的樣本量提供更充分的安全性資訊。此外,其他研究目的,如耐受性、製備可行性和藥理學活性評估,也可能影響樣本量或劑量增幅的選擇。

免疫細胞治療產品可能在受試者體內長期存活,在對產品毒性和活性持續時間有初步瞭解之前,可能較難預測重複給藥的風險。因此,很多首次用於人體的免疫細胞治療產品採用單次給藥方案。但是,對於某些產品如治療性細胞疫苗,當已有研究證據提示安全性風險較低且多次給藥可能增加活性時,在早期試驗中有可能採用多次給藥的方式。

3、對照設計

早期探索性臨床試驗以觀察安全性為主,對照設計的重要性不如確證性試驗,但如果合併用藥可能影響本品的不良反應觀察,或者在早期探索性研究中初步觀察產品活性,申請人可能有必要設置對照。當臨床上對疾病進程的認識尚不充分,或入組受試者的疾病嚴重程度差異很大時,設置平行對照組對於評價試驗產品的安全性或活性更加重要。

如果需要設置對照,對照品的選擇可能考慮研究目的、疾病的進展程度和嚴重性、治療選擇等多重因素,例如,早期探索性研究采用安慰劑或標準治療對照可能有助於評價試驗產品的安全性。

4、給藥間隔

對於首次在人體中開展臨床試驗(first in human, FIH)的免疫細胞治療產品,採用受試者間隔給藥的方式,可以避免多個受試者同時暴露而出現預期外的安全性風險。在FIH試驗中,對首例患者應加強不良事件監測,還要考慮遲發性不良事件。向同一劑量組內下一例受試者或下一個劑量組受試者給藥前,應規定一定的隨訪間隔,以觀察急性和亞急性不良事件。間隔期的選擇一般基於非臨床研究中急性或亞急性毒性的發生情況,細胞在體內的活性持續時間和/或既往類似產品在人體中的應用經驗。

5、藥代動力學(PK)和藥效學(PD)研究

免疫細胞治療產品的藥代動力學特點與傳統的小分子或生物大分子藥物有明顯差異,可能無法進行吸收、分佈、代謝和排泄(ADME)等傳統藥代動力學評估。由於檢測技術的快速發展,申請人應利用科學合理的藥代動力學評估方法,監測細胞活力、增殖/分化(例如細胞表型和功能性標記物)、持續存在(例如血藥濃度-時間曲線下面積)、致瘤性、免疫原性、體內分佈、異位元灶、組織嗜性/遷移以及細胞/產品預期存活期內的功能(或其替代指標)等特性。如果一種方法不能完全反映細胞在體內的PK特性,建議申請人採用多種方法監測細胞在體內的增殖和存活情況,例如,對於經過基因修飾的免疫細胞治療產品如CAR-T,採用即時螢光定量聚合酶鏈式反應(qPCR)和流式細胞術(Flowcytometry)進行PK分析,分別通過測定外源基因拷貝和CAR+細胞數量的變化,有助於互相驗證檢測方法的可靠性,可以更全面的分析產品在體內的擴增和存活情況。

對於大多數免疫細胞治療產品,可以通過細胞和/或體液免疫應答分析藥效學活性。有多個特異性靶點的治療產品,應分析其對每個靶點的作用活性。如果細胞經體外基因修飾,在體內分泌特定蛋白、多肽或其它活性成分,或敲除了特定基因的表達,也需要進行針對性的藥效學分析,如檢測特定蛋白的活性、持續時間和變化情況等。

申請人可以基於總體臨床研究規劃考慮早期探索性研究的設計,在早期研究中納入有助於未來產品研發的設計要素,例如,在I期臨床試驗中設置有效性或體內藥效學觀察指標,以收集有效性的初步證據。申請人有時會考慮將早期研究設計為I期和II期合併進行的I/II期試驗,在劑量遞增和推薦劑量明確後,進入擴展期,以推薦的劑量水準繼續入組額外的患者,進一步觀察免疫細胞治療產品的療效。如果採用該類設計,在試驗方案中應明確從劑量遞增階段轉到擴展階段的原則和方法。

(三)確證性臨床試驗

與其它藥物一樣,免疫細胞治療產品的確證性研究(或關鍵研究)的目的是確認探索性研究中初步提示的療效和安全性,為註冊提供關鍵的獲益/風險評估證據。確證性研究的目標人群、主要和次要終點的選擇、研究持續時間、樣本量估計和統計學設計等應符合具體治療領域的一般指南要求。

1、對照和設盲

良好的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)是確證性研究中優先推薦的設計方法,該研究方法可以消除受試者的基線差異、減少偏倚,有利於客觀評價試驗產品的治療效果。對於某些適應症,可能缺少合適的對照藥物,或倫理上不宜採用安慰劑作為對照藥,可考慮與最佳支持性護理或治療進行對照。

如果RCT設計不可行,申請人可能在確證性臨床試驗中採用單臂試驗(single arm trial, SAT)。在這種情況下,申請人應解釋無法開展RCT試驗的理由並提供相應研究證據,並有必要利用回顧性資料、前瞻性真實世界研究、薈萃分析或流行病學調查等資料及探索性研究結果,對受試人群、主要終點和預期臨床療效等研究要素進行合理說明。

RCT確證性試驗應在可行的情況下儘量保持盲法。對於很多免疫細胞治療產品,由於研究者或醫務人員參與細胞的採集並配合操作給藥過程,可能難以對研究者設盲,這種情況下有必要採用其它方法降低試驗的偏倚,例如對受試者設盲。如果盲法不可行,如SAT,應設立不受研究者影響的獨立審評委員會(independent review committee,IRC),對臨床終點進行判讀並作為主要終點的判定標準,或對研究者評估的結果進行敏感性分析。

2、療效和安全性

在確證性臨床試驗中,針對適應症或目標人群選擇合理的臨床療效終點是臨床評價的基礎,支持藥物批准的臨床試驗終點通常應當是直接反映臨床獲益的指標,療效指標的評價標準須與適應症相關的診療指南或臨床共識保持一致。基於免疫細胞治療產品的作用特點,可能考慮採用包含臨床症狀改善或生活品質提高的複合終點,或增加免疫相關的臨床療效評估方法,如實體腫瘤的緩解評估通常採用世界衛生組織(WHO)標準或實體瘤療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST) ,隨著對免疫療法作用特點的瞭解,免疫細胞治療產品的臨床試驗中可能增加免疫治療療效評價標準(如實體瘤免疫療效評價標準,immune response evaluation criteria in solid tumors,iRECIST)。任何未經驗證的終點或替代終點應首先在探索性研究中獲得驗證,然後才能用於確證性臨床試驗。對於免疫細胞治療產品,免疫反應相關的指標可能有助於準確評估臨床療效,如特異性細胞或體液免疫應答、活性分析等,但免疫功能評價通常不作為支持上市的主要依據。

免疫細胞治療產品可以在體內存活較長時間,並產生長期療效。由於細胞來源和製備等因素的限制,很多產品的治療次數有限。因此,確證性試驗的臨床終點還應關注療效的持續時間。例如,在CAR-T治療淋巴組織和造血系統惡性腫瘤的臨床試驗中,相對於最佳緩解率,在第三個月時的持續緩解率更能反應患者的長期獲益。建議長期隨訪以獲得緩解持續時間(DOR)、無進展生存時間(PFS)、總生存時間(OS)等反映該產品有效性持續時間的指標,以更好的瞭解產品特徵和長期獲益。

在確證性臨床研究階段應繼續監測安全性風險,分析重要的已知和潛在的風險資訊,包括遲發性不良事件(如致瘤性)的發生率、嚴重性和危險因素等,並有必要採取措施使風險最小化。安全性分析集應能夠評價免疫細胞治療產品的主要安全性風險。

如果臨床試驗過程中出現藥學重大變更,應在確證性試驗開始之前完成這些變更,並從臨床角度評價藥學變更對產品療效和安全性的影響。

三、臨床試驗結束後研究

(一)臨床試驗受試者的長期隨訪

由於免疫細胞治療產品的長期存活及持久性作用,申請人應對臨床試驗期間接受治療的所有受試者進行適當的長期隨訪,關注受試者生存、新發或繼發癌症、感染、免疫功能變化及遲發性不良反應等安全性風險,以及非臨床或臨床資料提示需要關注的潛在風險,並觀察產品在體內的持續存在時間、轉基因表達時間(如有)、是否有致瘤性、免疫原性等。隨訪時間主要取決於免疫細胞治療產品的風險水準、體內的存活和作用時間、疾病進程的認識等,應足以觀察到可能由於產品特性、暴露性質等導致的受試者風險,並不應短于遲發不良事件的預期發生時間。

免疫細胞治療產品的風險水準與多種因素有關,如細胞來源和類型、體內活性和存活時間、是否有外源基因表達、基因表達使用的載體類型以及是否存在基因組整合等。針對不同風險水準的免疫細胞治療產品,隨訪持續時間的建議如下:

 對於沒有外源基因表達、且體外操作不改變細胞存活時間及分化潛能的免疫細胞治療產品,長期隨訪的持續時間不應短於細胞在體內的自然存活時間,建議對受試者進行1年或以上的隨訪。

 對於有外源基因表達、但不存在基因整合或基因重組風險,或載體的基因整合或重組風險較低的免疫細胞治療產品,建議對受試者進行不少於5年的隨訪。

 對於有外源基因表達、而且表達載體存在基因整合或有基因重組風險的免疫細胞治療產品,建議對受試者觀察不少於15年。

 

上述建議是基於現有科學認識,隨著臨床研究和應用資料的積累,以及對免疫細胞治療產品瞭解的深入,可能會對隨訪時間的建議進行調整。

根據臨床試驗的研究計畫和持續時間,長期隨訪可能作為臨床試驗的一部分,或者設計為一項單獨研究,如果對長期監測有一個單獨的研究方案,在受試者參加臨床試驗前,除獲得受試者對干預性臨床試驗的知情同意外,還應獲得其對長期隨訪研究計畫的知情同意。如果長期隨訪作為臨床試驗的一部分,隨訪時間可能超過主要終點或獲益風險評估所需要的觀察時間,這種情況下,通常無需在開始後續試驗或提交上市申請之前完成長期隨訪。

兒童受試者可能因較為年幼而存在長期暴露,免疫細胞治療產品給藥後的長期隨訪可能需要監測治療對生長和發育的影響,因此,較長期間的臨床隨訪資料對於評估安全性和發育結局可能很關鍵。與成人相比,在兒童受試者中監測長期安全性和作用持續時間可能更加困難,申請人在擬定長期隨訪計畫時應予以妥善考慮。

(二)上市後研究或監測

免疫細胞產品的治療方式和體內作用特徵與傳統小分子或生物大分子藥物有較大區別,目前尚缺乏該類產品在人體中大規模應用的經驗。由於臨床試驗的持續時間和受試者數量有限,上市後通過收集真實世界資料,有助於進一步觀察產品的長期療效,或暴露罕見的不良反應等 。因此,申請人取得產品的上市許可後,可能有必要通過Ⅳ期試驗、上市後觀察性研究或重點監測等方式,收集真實世界中的有效性及安全性等資訊,並通過藥品定期安全性更新報告(PSUR)或藥品再註冊等途徑與監管部門進行溝通。

 

參考文獻

[1] 國家食品藥品監督管理總局. 細胞治療產品研究與評價技術指導原則(試行). 2017.

[2] U.S. FDA, CBER. Considerations for the Design of Early-Phase Clinical Trials of Cellular and Gene Therapy Products. June 2015.

[3] EMA/CAT. Draft guideline on quality, non-clinical and clinical requirements for investigational advanced therapy medicinal products in clinical trials. February, 2019.

[4] Rosenberg SA, Restifo NP. Adoptive cell transfer as personalized

immunotherapy for human cancer. Science 2015;348:62-8.

[5] Brudno JN, Kochenderfer JN. Toxicities of chimeric antigen receptor T cells: recognition and management. Blood 2016;127:3321-30.

[6] Bonifant CL, Jackson HJ, Brentjens RJ, Curran KJ. Toxicity and management in CAR T-cell therapy. Molecular therapy oncolytics 2016;3:16011

[7] Brudno JN, Kochenderfer JN. Recent advances in CAR T-cell toxicity: mechanisms, manifestations and management. Blood reviews 2019;34:45-55.

[8] Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, et al. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. The Lancet Oncology 2017;18:e143-e52.

[9] Park JH, Riviere I, Gonen M, et al. Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia. The New England journal of medicine 2018;378:449-59

[10] Locke FL, Ghobadi A, Jacobson CA, et al. Long-term safety and activity of axicabtagene ciloleucel in refractory large B-cell lymphoma (ZUMA-1): a single-arm, multicentre, phase 1-2 trial. The Lancet Oncology 2019;20:31-42.

[11] Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. The New England journal of medicine 2019;380:45-56.

[12] EMEA/CHMP/GTWP. Guideline on follow-up of patients administered with gene therapy medicinal products. November, 2009.

[13] U.S. FDA, CBER. Long term follow-up after administration of human gene therapy products. January 2020